چند توصيه در پاندمي کرونا
"چند توصيه در پاندمي کرونا"
مفدا ايران- توزيع عادلانه منابع کمياب مراقبت سلامتي در پاندمي کوويد ?? و توصيههاي مرتبط با آن از منظر اخلاق پزشکي:
?- در پاندميها ضروري است که فرايندهاي برنامهريزيشده منطقي، جامع، شفاف و پاسخگوي مسائل پيشرو باشد. حفظ ارزشهايي نظير آزادي، جلوگيري از زيان، حفظ حريم شخصي، وظيفه تامين مراقبت از بيماران، برابري، اعتماد، و انسجام جامعه نيز در روند برنامهريزي بايد رعايت شود.
?- در ميان نظريههاي فلسفيِ سلامت عادلانه، رويکرد فايدهگروي در کنترل پاندمي در اولويت است. اهميت مسئوليتپذيري در توزيع منابعِ کمياب، ما را بر آن ميدارد که در ازاي مصرف اين منابع، بيشترين خير اجتماعي را به دست آوريم. از اين رو تمام فرايندها بايد به سمت نجات بيشتر بيماران و بيشينهسازيِ بهبود عمل بيماران پس از درمان باشد.
?- فرايند موازنهي نجاتِ حداکثريِ زندگي افراد و کيفيت طول عمر پس از درمان، بايد به گونهاي شفاف برنامهريزي شود. اولويتدهي به درمان بيماراني که پس از درمان، با اميد به زندگيِ معقولي ادامه حيات مي دهند، ميتواند به عنوان هدفي ثانويه توجيه شود. قطعا اين مورد فقط در شرايطي صادق است که امکان مقايسهي درمان بيماران با نرخ ثابت امکان حيات در زمان درمان، وجود داشته باشد.
?- با توجه به اطلاعات محدود در خصوص پاندمي کوويد-??، و عدم قطعيت در خصوص کيفيت حيات پس از درمان، استناد به سالهاي باکيفيت حيات (QALY) پس از درمان، در بيشينهسازي خير قابل توجيه نيست. با وجود اين، شفافيت و اطلاعرسانيِ عمومي در خصوص کيفيت زندگي پس از درمان به خصوص در مورد بيماراني که از بيماريهاي زمينهاي رنج ميبرند، فرايندهاي الويتبندي را بهبود خواهد بخشيد.
?-بيشينهسازيِ فايده و خير به ما ميگويد که بيمارانِ درمانپذيرِ مبتلا به کوويد-?? نسبت به بيماران درمانناپذير که عمدتاً از بيماريهاي زمينهاي رنج ميبرند در اولويتاند. تدوين پروتکلهاي رفع تعارض ميان درمان بيماران درمانپذير و بيماران درمانناپذير که بر اساس سن و بيماريهاي زمينهاي تنظيم ميشوند در موارد کمبود شديدِ منابع، ضروري است.
?-براي اولويتبندي در تخصيص منابع کمياب پزشکي، بايد ارزشهاي منطقهاي را نيز مد نظر قرار داد. در کشور ما جدا کردن دستگاههاي حمايتکنندهي حيات از بيماراني که احتمال بقاء آنها نسبت به بيماران جديدي که جديدا به ICU منتقل شده اند کمتر است، اخلاقي تلقي نميشود. قطعا برنامهريزي صحيح اوليه در تخصيص منابع کمياب، نظير تختهاي بيمارستاني و دستگاههاي تنفس مصنوعي بر اساس رويکرد بيشينهسازي فايده از کثرت تعارضات فوق خواهد کاست.
?-در صورت کمبود تجهيزات اعم از کيتهاي تشخيص، تجهيزات محافظت شخصي نظير ماسک و کاورهاي مخصوص، تختهايICU ، دستگاههاي تنفس مصنوعي، داروهاي درماني و واکسنها، اولويت با کارکنان خط مقدم مراقبتهاي سلامت اعم از پزشکان، پرستاران و کليه افرادي است که از بيماران بدحال مراقبت و زيرساختهاي مراقبت و درمان را حفظ ميکنند. اين اولويتدهي نيز بر اساس بيشينهسازي خير قابل توجيه است، زيرا حفظ اين افراد براي کنترل پاندمي ضروري است. با آسيب ديدن اين گروه نه تنها پاندمي کنترل نميشود بلکه بيماران ديگري که از بيماريهاي مختلفي رنج ميبرند نيز به خطر خواهند افتاد.
?- اولويتدهي به ثروتمندان، افراد مشهور يا آنهايي که از نظر سياسي قدرتمندند به هيچ وجه اخلاقي نيست. در ضمن چنين عملي قطعا با تضعيف اعتماد عمومي سبب عدم همکاري مردم و تشديد وخامت اوضاع خواهد شد.
?- تخصيص منابع براي بيماراني که پيشآگهي مشابه دارند، نبايد بر اساس ترتيب مراجعه و تشکيل ليست انتظار باشد. ليست انتظار در شرائط عادي براي منابع کميابي مانند کليههاي قابل پيوند، منطقي است زيرا بيماران ميتوانند بدون آن منبع کمياب نيز مدتها زنده بمانند، ولي در پاندمي چنين فرصتي براي بيماران وجود ندارد و بنابراين مناسبتر است که به جاي آن از تخصيص تصادفي، مانند قرعه کشي استفاده شود. در پاندمي کوويد ??، اگر شيوه درمان به ترتيب مراجعه باشد، بيماراني که دسترسي کمتري به بيمارستانها و مراکز درماني دارند به شکل ناعادلانهاي از مراقبت صحيح باز خواهند ماند. در ضمن اگر پخش دارو و واکسن بر اساس ترتيب مراجعه باشد، سبب ازدحام و حتي خشونت در دوره فاصلهگذاري اجتماعي خواهد شد. در نهايت توجه به اين نکته مهم است که در دريافت منابع به ترتيب مراجعه، بيماراني را که به علت رعايت نکات بهداشتي ديرتر مبتلا شدهاند، نسبت به کساني که به علت عدم رعايت زودتر بيمار شدهاند، به طور ناعادلانهاي از دريافت درمان محروم ميکنيم.
??- پروتکلهاي اولويتدهي بايد متناسب با مداخله و با تغييرات شواهد علمي تغيير يابند. به عنوان مثال بيماران جوان که هنوز مبتلا نشدهاند نسبت به سالمندان در استفاده از کيتهاي تشخيص و واکسن در الويت قرار نميگيرند. بدين ترتيب با توجه به شواهد، بيشينهسازي فايده که در اينجا به معناي حفظ حيات براي افراد بيشتر است، اولويت را پس از کارکنان درگير سلامت بيماران و متوليان امور کنترل پاندمي، به سالمندان ميدهد. همچنين پس از تهيه و توليد واکسن، اگر عرضه آن براي بيماراني که در معرض خطر بيشتري قرار دارند- بيماران مسن يا داراي بيماريهاي زمينهاي- ناکافي باشد، عدالت از استفاده از انتخاب تصادفي مانند قرعهکشي، پشتيباني ميکند. اولويتدهي واکسنها به افراد جوانتر تنها در حالتي موجه است که مدلسازي اپيدميولوژيک نشانگر آن باشد که اين عمل بهترين راه براي کاهش گسترش ويروس و خطر براي ديگران است.
??- مدل سازي اپيدميولوژيک در تعيين اولويتها براي گرفتن تست کرونا ويروس از اهميتي خاص برخوردار است. اگر برخي از تستها براي نظارت بر سلامت عمومي بتواند دانش راههاي انتقال ويروس را بهبود بخشد و به محققين کمک کند تا درمانهاي ديگري را براي بيشينهسازي فايده مورد بررسي قرار دهند، ميتوان اولويت را به گروههايي غير از سالمندان داد.
??-يکي از مشکلات مراکز درماني در پاندميها، اولويتدهي به جواناني است که در صورت احياء نسبت به بيماران مشابه سالمند، از زندگي با کيفيت و طولانيتري بهرهمند خواهند شد. بايد پذيرفت که بيشينهسازي فايده نيازمند در نظر گرفتن پيشآگهي است و از اين رو احتمال زندگيِ باکيفيت و طولاني ميتواند در صورت مشابه بودن ساير عوامل، به عنوان يک اولويت تلقي شود.
??- افرادي که به عنوان آزمودني در طرحهاي تحقيقاتي براي اثبات و اثربخشي واکسنها و داروهاي درماني مشارکت ميکنند بايد براي مداخلات کوويد ?? اولويت داده شوند. اين گونه اولويتدهي ناشي از همان تفکر فايدهگروي است. بر عهده گرفتن خطر هنگام مشارکت در تحقيقات، به پروسه درمان کمک خواهد کرد و اين اولويت دهي نوعي پاداش است که ديگران را نيز تشويق به مشارکت در تحقيق مينمايد و فرايند نهايي چيزي به جز بيشينهسازي خير نخواهد بود.
??- نبايد هيچ تفاوتي در تخصيص منابع کمياب ميان بيماران مبتلا به کوويد ?? و بيماران مبتلا به ديگر بيماريها وجود داشته باشد. اين بدين معناست که در صورت کمبود مطلق در منابع مراقبت سلامتي، بايد بيماراني که درگير ساير بيماريهاي تهديدکننده حياتاند به همان اندازه بيماران مبتلا به کوويد-?? مورد رسيدگي فوري قرار گيرند. به عنوان مثال، پزشک مبتلا به آلرژي که دچار شوک آنافيلاکسي و نيازمند لولهگذاري و حمايت تنفسي توسط دستگاه تنفس مصنوعي است بايد نسبت به بيماران مبتلا به کوويد ?? که کارکنان خط مقدم مراقبت هاي سلامتي نيستند در اولويت قرار گيرد.
